Je to jedna z najzávažnejších komplikácii diabetu, ktorá so sebou prináša výrazné zníženie kvality života z dôvodu dlhotrvajúceho hojenia defektu na dolnej končatine.
Až 40-50% amputácii dolných končatín sa vykonáva práve u pacientov s DM, pritom až v 80% predchádza amputácii vznik diabetického defektu. Defekty na dolných končatinách vznikajú väčšinou používaním nesprávnej obuvi, po drobnom poranení alebo po nesprávnom ošetrení.
Diabetická polyneuropatia
Syndrómu diabetickej nohy predchádza komplikácia diabetu s názvom diabetická polyneuropatia. Tá sa rozvíja postupne s trvaním DM, pričom ale veľmi záleží od kompenzácie diabetu, ako rýchlo sa polyneuropatia rozvinie. Polyneuropatia môže byť senzomotorická a autonómna. Poškodenie v rámci senzomotorickej neuropatie vedie k zníženej citlivosti na nohách, zníženiu svalovej sily a následným deformitám klenby nohy (kladivkovité prsty, Charkotova osteoartropatia, vybočený palec), čo môže spôsobiť zvýšené riziko vzniku ulcerácií. Pacienti pri polyneuropatii pociťujú niekedy mravenčenie, inokedy pálivú, rezavú bolesť. Bolesti sú väčšinou v pokoji a pri záťaži sa miernia. Autonómna polyneuropatia zase vedie k poruchám potenia, čo spôsobuje rýchlejšiu degradáciu pokožky a zvýšenie jej krehkosti. Následne môžu vzniknúť na nohách ragády (trhlinky), ktoré vedú k vstupu patogénov a ich namnožením k infekcii v rane. K defektom ďalej prispieva rozvoj poškodenia ciev - diabetická angiopatia, ďalej tzv. porucha pohyblivosti kĺbov (limited joint mobility).
Diagnostika polyneuropatie je v dnešnej dobe možná viacerými spôsobmi: na ambulancii diabetológa dôkladnou anamnézou bolestí a vyšetrením Semmes-Weinstein monofilamentom, 128 Hz kalibrovanou ladičkou alebo biothesiometrom. Ďalšia z možností je aplikácia Neurotestu, prípadne EMG vyšetrenie u neurológa. V prípade diagnostiky diabetickej polyneuropatie je veľmi dôležitá edukácia pacienta o tejto komplikácii, edukácia o starostlivosti o nohy (každodenná kontrola nôh – aj pomocou zrkadla, hydratácia krémom s ureou) a o prevencii vzniku ulcerácii. Zároveň je indikovaná liečba kyselinou thioktovou.
Prevencia
Prevencia vzniku diabetickej nohy je jeden z najdôležitejších aspektov tejto komplikácie. Ako už bolo napísané, nesprávnou obuvou a nedostatočnou prevenciou vzniká väčšina defektov. Je preukázané, že správnymi opatreniami a ich udržiavaním je možné zredukovať počet ulcerácií a amputácií DKK až o 40-60%. Samovyšetrenie nôh je jedným z hlavných faktorov prevencie vzniku defektov. Veľmi dôležitá je preto denno-denná kontrola nôh a zameranie sa na zmenu farby kože - začervenanie, vznik otlakov, prasklín, opuchy s preteplením a pod. V prípade vzniku vyššie popisovaných zmien je nutné ihneď kontaktovať obvodného lekára či diabetológa, ktorý určí ďalšie smerovanie.
Je dokázané, že až v 80% vznikne diabetický vred nosením nesprávnej obuvi a preto je veľmi dôležité nosiť vhodnú obuv. Správna diabetická obuv, na ktorú majú diabetici s polyneuropatiou nárok jedenkrát ročne, by mala mať vysokú a širokú špičku aby nevznikali otlaky pri deformáciách prstov. Mala by byť bez švov, ktoré môžu tiež viesť k vzniku otlakov, čo môže vyústiť až do diabetického vredu. Mala by mať dostatočne hrubú podrážku a vložka v topánke by nemala byť členená s rôznymi výstupkami.
Klasifikácia
Keď už syndróm diabetickej nohy vznikne, klasifikujeme ho podľa viacerých škál, najznámejšia a najpoužívanejšia je klasifikácia diabetickej nohy podľa Wagnera. Tá je rozdelená na viaceré stupne podľa závažnosti (prítomnosti ulcerácie a infekcie). Liečba syndrómu diabetickej nohy je veľmi zdĺhavou záležitosťou a je veľmi náročná hlavne pre pacienta. Až 20-40% prostriedkov na liečbu ochorenia DM ide na liečbu syndrómu diabetickej nohy. Vo väčšine prípadov platí, že čím skôr si pacient všimne akúkoľvek patológiu a čím skôr sa liečba začne, tým je väčšia pravdepodobnosť rýchleho a efektívneho vyliečenia diabetického vredu. Naopak, ak príde pacient na ambulanciu už s rozsiahlejším defektom, tento často vyžaduje hospitalizáciu s podávaním vnútrožilových antibiotík a s nutnosťou častého chirurgického ošetrenia. Liečba takéhoto defektu trvá niekedy aj mesiace. Pri vzniku diabetických vredov je často potrebná aj intenzifikácia liečby DM. Preto pri vzniku akéhokoľvek defektu je potrebné ihneď konzultovať diabetológa, ktorý pacienta odošle na vhodné pracovisko. V dnešnej ambulantnej terapii prevažuje liečba diabetických defektov pomocou debridementu (znesenie nekrotických tkanív v oblasti defektu) a vlhkého hojenia, ktoré netraumatizuje ranu, pomáha v rýchlejšej granulácii a epitelizácii defektu. V ďalšej terapii k hojeniu defektov sa používa liečba larvami bzučivky zelenej (biologický debridement), nasadenie riadeného podtlaku (VAC – Vacuum Assisted Closure), podanie kožných štepov či rekombinantného rastového faktoru. Takáto liečba už ale spadá pod špecializované liečebné centrá.
Preventívnych opatrení nie je nikdy dosť. Pacienti si vedia najviac pomôcť dobrou kompenzáciou diabetu a tým aj oddialením vzniku diabetickej polyneuropatie. Keď sú už príznaky diabetickej polyneuropatie prítomné, nosením správnej obuvi, samovyšetrením a dennou kontrolou nôh vieme redukovať vznik diabetických defektov na minimum. Takýto prístup pacienta vedie následne k dlhodobejšiemu a kvalitnejšiemu životu.
MUDr. Hundža
